医药卫生体制改革与上海健康保险交易所设立构想 社会科学文献出版社 下载 pdf 百度网盘 epub 免费 2025 电子版 mobi 在线

本书把保险创新与解决医改难题相结合，分析上海市设立健康保险交易所对于全国医改的突破性意义，并初步提出可行性方案。近年来，医改已经深入人心，但如何攻坚克难仍是各级政府在着力解决的问题。上海作为中国的金融中心，进行医改试点更是具有重大的社会意义和实践意义。本书认为，未来十年乃至三十年，上海基本医疗保险基金面临较大赤字压力，设立健康保险交易所，实现基本医疗保险的市场化运营，有助于控制医药费用膨胀，缓解财政压力。

前言

第一章 健康保险交易所的产生背景：靠前医改“第三条道路”兴起

第一节 进入21世纪后靠前基本医疗保障制度改革趋同：走向“第三条道路”

第二节 基本医疗保障制度“第三条道路”的内涵界定

第三节 “第三条道路”为何兴起：兼容医改双目标

第四节 小结

第二章 健康保险交易所功能：医改“第三条道路”的载体

第一节 提供交易平台，实现强制保险与市场竞争的结合

第二节 提供风险平衡清算平台，化解“第三条道路”中“强制”与“私营”的内在矛盾

第三章 健康保险交易所的运作方式

第一节 健康保险交易所的类型

第二节 健康保险交易所的设立

第三节 业务规则

第四节 交易所治理

第五节 交易所财务管理

第六节 政府对交易所的监管

第七节 简易健康保险交易所案例：加利福尼亚州的实践

第四章 健康保险交易所风险平衡机制的模拟实证与效果评估

第一节 风险平衡机制的原理与方法

第二节 风险平衡机制的精算模型及效果演示

第三节 风险平衡机制的实证模拟

第四节 风险平衡机制的效果评估

第五章 以健康保险交易所为载体的医改“第三条道路”的实践效果

第一节 瑞士医改“第三条道路”的效果分析

第二节 荷兰医改“第三条道路”的效果分析

第三节 美国马萨诸塞州医改“第三条道路”的效果分析

第四节 走医改“第三条道路”的前提条件

第六章 上海健康保险交易所方案设想

第一节 我国医药卫生体制改革：成就与问题

第二节 设立上海健康保险交易所的意义

第三节 上海健康保险交易所的设立方案

附录一 医药费用持续增长的原因

附录二 未来10年上海市医药费用和基本医疗保险基金状况测算

参考文献

阎建军，系中国社科院金融研究所硕士生导师。1971年2月出生于河南省息县。2004年毕业于西南财经大学保险学院，经济学博士学位。任金融研究所保险与社会保障研究室副主任，执行研究员。研究方向为：医疗保障、医药卫生体制改革、商业保险与养老金制度。

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前言

前    言 一  研究意义 健康保险交易所是靠前医改“第三条道路”的载体，是政府和市场两种机制的结合，它首先为OECD医改的典范——瑞士和荷兰医改采用，2009年又为美国医改采用。以健康保险交易所为平台，既实现了基本医疗保障的全民覆盖，又能够发挥私营健康保险提升医疗服务市场效率、控制医疗费用膨胀的功能。 自20世纪90年代以来，中国医改在“政府”与“具有优势”两种思路之间几经反复，目前又退回到以“基本药品价格管制”、“政府在公立医院改革中对医生实施量化管理”和“基层医院公益化”为特征的政府老路。我国医改已进入深水区，亟待探索新模式和理论突破。设立健康保险交易所，可以为中国医改探索新路，建立把医改双目标结合的微观机制。 中国保险业的转型需要突破口，在上海设立健康保险交易所，将推动保险业更深地融入医药卫生体系，做强保障主业。 未来十年乃至三十年，上海基本医疗保险基金面临较大赤字压力。设立健康保险交易所，实现基本医疗保险的市场化运营，有助于控制医药费用膨胀，缓解财政压力。 设立健康保险交易所，还有助于推进上海市“四个中心”建设。一是有助于打造现代医疗服务体系，推进上海加快发展成为东亚乃至亚洲的医疗服务业中心。二是有助于推动上海成为东亚乃至亚洲的健康保险业中心，对完善上海靠前金融中心的地位具有重要意义。 二  研究框架与主要内容 本研究旨在把保险创新与解决医改难题相结合，分析上海市设立健康保险交易所对全国医改的突破性意义，并初步提出可行性方案。本研究分为以下六章。 第一章探讨健康保险交易所的产生背景。传统上，英国、美国和德国分别是基本医疗保障制度政府模式、具有优势模式和社团模式的代表。从2007年到2012年，基本医疗保障制度的三个代表性国家先后通过了医改法案，上述各国的基本医疗保障制度已不存在纯粹的政府或是纯粹的私人领域，而是二者结合，走向“第三条道路”。第一章采取二维坐标分类方法，将基本医疗保障制度“第三条道路”的内涵界定为强制私营健康保险。探讨“第三条道路”兴起的原因，分析强制私营健康保险何以有助于达成医改双目标的内在逻辑。建立三边医疗市场分析框架，探讨私营健康保险控制医药费用膨胀的机理。并从实现医疗保障全覆盖出发，论述引入强制保险机制的必要性。 第二章探讨健康保险交易所的功能。健康保险交易所是医改“第三条道路”的载体。一是提供交易平台，实现强制保险与市场竞争的结合；二是提供风险平衡清算平台，化解“第三条道路”中“强制”与“私营”的内在矛盾。 第三章和第四章对各国健康保险交易所的实践进行比较分析，抽出其中的共性与个性，探讨健康保险交易所的原理和运作方式，尤其是探讨了健康保险交易所风险平衡机制的精算模型、实证模拟和效果，以资借鉴。 健康保险交易所的实践效果难以单独评价，第五章用医改“第三条道路”的实践效果对之进行反映。瑞士、荷兰和美国马萨诸塞州等国家或地区的医改较早推行了“第三条道路”，基于渐进改革理念的小规模试验提供了满足医改双目标的证据。走医改“第三条道路”需要一系列前提条件，健康保险交易所的重要职能是促使这些条件逐渐实现，这也是设计健康保险交易所的机制时需要着重考虑的因素。 第六章结合上海市医改实践，对上海市未来十年乃至三十年的医药费用和基本医疗保险基金状况进行测算。通过大量实地调研，总结我国的医改经验和不足，根据我国和上海市医改的路径依赖，提出设立上海健康保险交易所的方案。上海健康保险交易所的设立应遵循“先易后难、局部试点、渐进改革、统筹兼顾”的原则，实现用人单位和个人参保的平滑过渡。方案论述了设立上海健康保险交易所应当关注的优先顺序、工作机制和制度框架。制度框架包括六个重点领域，分别是交易所的定位、设置方式与组织结构、保障范围与交易主体、交易标的、医保谈判机制和风险平衡机制。 毋庸置疑，以上方案仍是初步的，有待未来进一步研究和细化。本书研究框架如图1所示。 全书各部分的撰写人员为：第一章、第三章、第五章、第六章和附录一（阎建军），第二章（阎建军、娄宇），第四章（阎建军、何毅、黄昊天、宋雪荣），附录二（阎建军、宋雪荣）。